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1、工伤事端调查陈述 工作技术+留意=安全填写时刻: 年 月 日 *本表于工伤当日填好后交安全主任现况调查﹕(本栏由事端部分详细实在的填写)伤者名字 男☐女☐ 年纪工龄工号 工作部分损伤时刻 年 月 日时 分 担任工作 事害地址 事端原因 自伤☐ 他伤☐1.伤者其时运用何种设备或东西从事何种工作﹕a.设备称号﹕ b.东西称号﹕ c.工作内容﹕2.事端通过描绘.3.伤者或其它人有何不安全的行为? ☐在运动中或风险设备上工作 ☐其它(请注明)☐未经许可私行操作机械或工作 ☐不安全的装卸、放置、混合、化合☐有意识的运用缺点东西或设备 ☐不安全的运用东西或设备或以手代东西☐工作速度不安全 (太快、太慢、跑、跳、投掷东西等) ☐分神、困扰、大意、惊吓、嘻闹☐安全设备失效(撤除、调整不妥、未运用等) ☐不肯运用人体防护设备☐不必要的暴露在风险环境中,采纳不安全的方位或姿态工作4.有何物的不安全状况？☐机械保护不善(未保护,保护不充分或被别人拿掉) ☐未供应防护设备 ☐不安全的工艺流程或过程☐机械(东西)或厂房状况不良(磨损、决裂、腐蚀等) ☐照明不善(太强、太弱、亮光等) ☐不安全的安置或整理☐通风不良(未通风、不充分或散布不妥) ☐不安全的规划或装置及结构☐其它(请注明)5.为避免相同事端的重复产生,计划采纳的办法：6.施行的时刻：7.经医师开始诊断后 ☐回家 ☐送 医治 ☐估量工伤请 天8.主管对此工伤的定见：部分经理： 主管： 组长：损伤分析(本栏由事端调查人员填写)1.☐按工伤事端处理 ☐无法按工作事端处理 理由：2.原因分析：不安全的动作( ) 不安全的作业状况( ) 不可抗力的灾祸( )3.防范办法主张：核准： 日期： 事端调查员： 日期：。

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